CAT devant un hydrosalpinx F Benaibouche

Depuis l’avènement des techniques de procréation médicalement assistée, la conduite à tenir devant un hydrosalpinx a radicalement changé passant du stade de l’abstention voire du fatalisme au stade plus agressif ou la salpingectomie prés AMP est presque devenue la règle

Généralités

Il est vrai que socialement, religieusement et humainement, il peut être très difficile et même dramatique à une femme, dont le seul statut social est parfois malheureusement la maternité ( tant dans les sociétés modernes que dans les sociétés à forte tradition, comme la nôtre),d’accepter une « mutilation » de sa trompe ; mais lorsque l’on sait que l’hydrosalpinx signe dans la majorité des cas, la stérilité, la femme peut se résigner après consentement éclairé.

L’épée de Damoclès qui sont les poursuites judiciaire doit être très sérieusement pris en compte d’autant plus que les lois Algériennes assimilent cet acte pourtant thérapeutique à une mutilation, susceptibles de sanctions pénales préjudiciables pour le médecin.

Historique

L’essor de la microchirurgie avant 1984 et de la néostomie coelioscopique n’a pu se faire en raison des développements des techniques d’AMP et surtout après les travaux de Strandell qui ont affirmé l’effet délétère de l’hydrosalpinx sur les résultats d’implantation den FIV et sur la fertilité lorsque l’autre trompe parait saine

L’incidence des causes tubaires dans l’infertilité dans 23 à 29 % comme l’est cette accumulation de liquide séreux dans la partie terminale de la trompe en cul de sac (Hydrosalpinx) THONNEAU ET COLLINS, de même que les dommages de l’infection tubaire sur sa fertilité comme la suggère depuis 1975 déjà Westrom qui retrouve 75 % d’infertilité après un 3 épisode infectieux et 13 % déjà dès la première contamination.

Diagnostic

Le diagnostic de l’hydrosalpinx est habituellement accessible à tout omni praticien puisque la spécificité de l’hystérosalpingographie est retrouvée dans 83 % avec une sensibilité de 65 % d’après les travaux de MOL BW

L’apport de l’échographie surtout tridi mensuelle est diagnostique mais surtout pronostique puisque sa visualisation ultra sonographique est un facteur péjoratif et surtout dans le diagnostic différentiel avec les autres causes annexielles.

Les travaux d’OPSAL ont affirmé la concordance hystérosalpingographie –cœlioscopie dans le diagnostique d’hydrosalpinx avec très peu de faux positif (1.2%) donnant ainsi un rôle pronostique et surtout de stratégie thérapeutique à la laparoscopie.

Evaluation pronostique

Les indications thérapeutiques vis-à-vis d’un traitement de la stérilité ou dans le cadre des techniques d’AMP dépendent de plusieurs facteurs pronostiques ( Tableau 1)

Les éléments à rechercher ont été bien codifiés par l’équipe de Clermond Ferrand et de Brossens

Tableau 2 3 et 4

C’est ainsi que l’âge est déterminant dans la décision thérapeutique ou l’on est volontiers « mutilateurs » après 40 ans et plutôt conservateur à 20 ans et le tout après un consentement éclairé de la patiente et de sa « famille ».

La présence d’autres facteurs associés de d’infertilité comme l’endométriose conditionne le geste opératoire et surtout l’évaluation de l’état fonctionnel de la trompe atteinte et de la trompe controlatérale.

A notre sens, l’hystéroscopie diagnostique doit intégrer le management pré opératoire de même que la détection du traitement d’une éventuelle infection.

ENDOSCOPIE

L’hystéroscopie, la cœlioscopie et la salpingoscopie est un tryptique important dans la décision thérapeutique et cela toujours après consentement éclairé ?

Si l’hystéroscopie nous rassureras sur les possibilités d’implantation par une bonne qualité endométriale et par l’élimination d’une endométrite et de toute synéchie, la cœlioscopie évaluera l’état péritonéal (Etat adhérentiel) et l’état tubaire alors que la salpingoscopie sera utile pour affirmer le diagnostique de l’état lésionnel de la muqueuse tubaire d’autant plus que les travaux de de BRUYNE a retrouvé la coexistence d’anomalies de la muqueuse avec des aspects pavillonnaires normaux dans 1/5 eme des cas

La corrélation du stade muqueux avec les taux de grossesse est établie puisque pour les stades 1 et 2 relèvent d’un traitement réparateur alors que les stades 4 et 5 d’un traitement radical : La salpingectomie

Photos des états muqueux

DECISION ?

Cette complexité explique l’opposition entre les spécialistes de l’AMP et les endoscopistes ; en effet le dilemme se pose même au chirurgien entre le traitement radical qui est la salpingectomie et le traitement réparateur qui est la néostomie et la fimbrioplastie ??

Dès 1999, la très sérieuse méta analyse de Camus retrouve des taux de grossesse, d’implantation et de naissances vivante significativement plus élevés après salpingectomie qui sont respectivement de 31.2% ; 13.7% et 23.4% versus 19.7% ; 8.5% et 12.4% alors que les taux d’avortement sont moindres 31,1% avec un traitement médical versus 44.7 % avec un traitement conservateur

D’autres travaux vont confirmer cette tendance et vont affirmer l’effet délétère d l’hydrosalpinx sur les taux d’implantation comme Zynoluglu et marc Phillip qui retrouvent deux fois plus de grossesse et deux fois moins d’avortement avec la salpingectomie versus un traitement réparateur de la trompe.

Cet effet néfaste serait lié au reflux du liquide dans la cavité endométrial de par l’embryotoxicité et la diminution de la réceptivité endométriale par les composants physico chimiques du liquide de l’hydrosalpinx.

Outre ces effets cliniques et mécaniques, il faut évoquer mes mécanismes chimiques et mécaniques liés à la ponction lors de la FIV que cela soit un risque infectieux que l’erreur du siège de la ponction.

Armes thérapeutiques

S’il n’ya pas de différences significatives en terme de taux de grossesse, d’avortement et du taux d’implantation pour les ponctions de l’hydrosalpinx per ponction ovocytaires au moment de l’AMP et d’une antibiothérapie versus un traitement radical d’autant plus qu’in s’agit pour le moment d’ études de faibles puissances

Il parait logique de réserver une ligature proximale des trompes en cas de difficultés opératoires pour un traitement radical alors que le cout élevé pour notre système de santé d’une oblitération tubaire par hystéroscopie semble illusoire.

Traitement conservateur

Il nous parait logique de résumer les indications et les contre indications du traitement conservateur qui est essentiellement la néostomie dont la technique est codifiée par l’équipe clermontoise et se résume en quatre points :

• Repérage de l’ostium
• Ouverture de l’hydrosalpinx
• Évaluation de la muqueuse tubaire
• Éversion

Il n’st pas inutile de rappeler les règles d’une adhésiolyse rigoureuse et efficace dans le tableau suivant

Traitement radical : La SALPINGECTOMIE

De plus en plus le gold standard dans tous les autres cas et surtout avant toute assistance médicale à la procréation

Les mariages sont de plus en plus tardifs exposant a un désir de maternité rapide avec les problèmes de la réserve ovarienne que l’on connaît, sur des lésions tubaires anciennes inaperçues l’hydrosalpinx unilatéral quand a lui doit être géré selon le pronostique de la trompe controlatéral après consentement, pour le stade 3 c’est toujours après consentement notamment du risque de GEU que la décision est prise

Pour toutes les techniques chirurgicales, les reproches des risques d’une anesthésie, de la méthode invasive et de plus en plus de son corollaire sur la fonction ovariennes sont évoquées malgré la maitrise de ces interventions par des équipes entrainées, ainsi nous recommandons que ces gestes qui peuvent paraitre aisés techniquement doivent être par des endoscopistes aguerris ayant des connaissances anatomiques très précises

Vascularisation de la trompe

Ligature au plus proche de l’ovaire à proscrire tenir compte des modifications anatomiques par un état adhésiogène très souvent associé

Ligature loin de la vascularisation ovarienne

Conclusion ou résumé

L’hydrosalpinx souvent bilatéral et d’origine infectieuse est responsable d’une infertilité voire d’une stérilité, dont le management a été bouleversé par le développement des techniques de chirurgie mini invasives et par les résultats des assistances médicales à la procréation

L’hydrosalpinx même unilatéral est responsable d’un effondrement des taux de grossesses spontanées et même d’implantations après AMP et dont l’évaluation pronostique est endoscopique.

Le traitement conservateur reste possible pour des indications précises dépendant de l’accessibilité aux techniques d’AMP et d’une sociologie Algérienne souvent complexe.

La salpingectomie après un consentement préalable est de plus en plus le traitement de référence surtout devant les anomalies de la muqueuse tubaires souvent gave et dans certains cas.

D’autres alternatives à ces deux techniques peuvent être envisagées par une meilleure évaluation des études de forte puissance

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